每年4月为“打击欺诈骗保 维护基金安全”的集中宣传月。在2021年春雷行动——集中宣传月活动期间，江西省医疗保障局公开曝光一批典型案例，进一步震慑欺诈骗保行为，树立医保部门敢管、严管的形象，展示医保部门维护医保基金安全的决心。

案例1：

南昌大愿医院骗取医保基金案

经查，南昌大愿医院业务员诱导数例患者冒名顶替贫困人员住院，套高报销并从中获利，共骗取医保基金4.1万元。根据《江西省涉嫌医疗保险欺诈犯罪案件查处和移送工作办法（试行）》和医保服务协议等相关规定，都昌县医保局已将该案件移交公安机关，涉案人员均已刑事拘留，其中许某获刑3年，并处罚金3万元。

案例2：

婺源县江湾卫生院

骗取医保基金案

经查，婺源县江湾卫生院存在无指征检查化验等问题，涉及违规金额4.03万元，其中：个人账户1.22万元，自付1.62万元，医保基金支付1.19万元。根据社会保险法和医保服务协议等相关规定，婺源县医保局将个人账户支付的1.22万元退回参保人员社保卡，追回医保基金1.19万元，行政处罚2.39万元，并将此案件移送驻婺源县卫健委纪检组处理。

案例3：

吉安丽人医院骗取医保基金案

经查，吉安丽人医院存在中药饮片进销存数据不完整、项目串换、超标准收费等问题，违规套取医保基金21.99万元。根据社会保险法和医保服务协议等相关规定，吉安市吉州区医保局拒付医保基金21.99万元，暂停吉安丽人医院医保费用结算3个月。

案例4：

于都县禾丰镇金盆村卫生所

骗取医保基金案

经查，于都县禾丰镇金盆村卫生所变更经营地址未申报备案，未经批准多点安装电信医保专线，在非医保定点零售药店安装医保专线及医保刷卡操作系统进行刷卡结算，串换药品，虚构医药服务等违法违规行为，违规套取医保基金5.18万元。根据社会保险法和医保服务协议等相关规定，赣州市医保局于都分局追回医保基金5.18万元，暂停医保定点服务协议6个月。

案例5：

宜春康元中西医结合医院

骗取医保基金案

经查，宜春康元中西医结合医院存在虚假住院、虚构项目及为非医保定点机构医保住院结算等问题，违规套取医保基金15.85万元。根据社会保险法和医保服务协议等相关规定，宜春市袁州区医疗保障局追回医保基金15.85万元，行政罚款31.71万元，暂停医保定点服务协议5个月，暂停相关医师医保处方权6个月，责令医院内部整改，并对相关人员内部处理。

案例6：

吉安结石病医院骗取医保基金案

经查，吉安结石病医院存在无资质检验、超执业范围行医、重复收费、高套收费、乱收费、项目串换、进销存台账不完整等问题，违规套取医保基金82.15万元。根据社会保险法和医保服务协议等相关规定，吉安市吉州区医疗保障局追回医保基金82.15万元，行政处罚17.85万元，暂停医保服务协议1个月，约谈吉安结石病医院法人代表，责令其作出深刻书面检查，加强医院内部管理，立即整改；将该院无资质检验、超执业范围行医及冒名签字等问题移送吉州区卫健部门；将进销存台账不完整及不能提供有效采购票据问题移送吉州区市场监督管理部门。对吉安结石病医院相关违规定岗医师进行扣分处罚。

案例7：

德兴市品新中医诊所

骗取医保基金案

经查，德兴市品新中医诊所存在私自联网刷卡问题，违规套取医保基金0.6万元。根据社会保险法和医保服务协议等相关规定，德兴市医保局追回医保基金0.6万元，行政处罚1.2万元，暂停医保服务协议3个月，约谈德兴市品新中医诊所负责人，责令整改。

案例8：

新余市仁康大药房

骗取医保基金案

经查，新余市仁康大药房为非定点药店代刷医保卡，违规套取医保基金2.3万元。根据社会保险法和医保服务协议等相关规定，新余市医疗保障局追回医保基金2.3万元，行政罚款4.6万元，并解除医保定点服务协议，3年内不再受理定点评估准入申请。

案例9：

冒名顶替贫困户骗取医保基金案

经查，尹某清协助其妻子左某春冒名顶替建档立卡贫困户刘某英身份信息，在九江某医院骨科住院治疗，并按医保扶贫政策报销23.32万元。根据《江西省涉嫌医疗保险欺诈犯罪案件查处和移送工作办法（试行）》和医保服务协议等相关规定，将尹某清及其妻子移交公安局处理，庐山市医疗保障局拒付医保基金23.32万元，并将刘某英相关情况报庐山市扶贫办进行严肃处理。

案例10：

门诊慢性病患者骗取医保基金案

经查，门诊慢性病患者胡某裕等16人存在伪造疾病证明材料到定点医疗机构购买药品及超量购药等问题，违规套取医保基金共115万元。根据《江西省涉嫌医疗保险欺诈犯罪案件查处和移送工作办法（试行）》和医保服务协议等相关规定，宜春市丰城市医保局已追回医保基金89万元，并将涉案人员移交丰城市公安局侦办，丰城市公安局已将胡某裕移交至丰城市检察院。

2020年

江西省医疗保障局

通过组织开展打击欺诈骗保专项治理

“秋季攻坚”行动

共对全省27298家定点医药机构

全覆盖检查

处理违规定点医药机构16687家

追回资金7.23亿元

来源： 大江网